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FAQ

一、心血管疾病(高血壓、心臟病、腦中風)保健準則:

注意事項:

(一) 因冬天為腦出血好發季節低溫會使血管收縮、血壓上升,所以保持身體溫暖是很重要的,尤其是早上。

(二)避免突然用力(如:便祕)、緊張、興奮及激烈運動。

(三)監測血壓、血糖、血膽固醇,若需服藥者應按時服藥,以控制病情。

(四)如有下述心血管疾病徵兆,應立即就醫:

1、嘴歪眼斜2、一側或兩側肢體無力、麻木 3、意識模糊甚至昏迷4 、言語不清、溝通困難 5、眩暈、嘔吐、頭痛6、胸痛、胸悶喘不過氣來 7、心悸、盜汗、呼吸困難。

(五)避免洗三溫暖或泡熱水浴太久(泡澡時間約為20~30分鐘,水位低於胸部),最好採淋浴,水溫不要過高。

二、皮膚搔癢保健守則:

冬季搔癢症主要原因是皮脂及汗腺缺乏,減少的原因有皮膚老化、過度沐浴、乾性皮膚的體質,加上冬季性皮膚分泌低潮所致。

注意事項:

(一)、冬季一週約淋浴2~3次最適當,減少用肥皂及洗硫磺溫泉,以免刺激皮膚及洗去過多皮脂。

(二)、禁泡熱水澡,因高溫雖然可以暫時麻痺癢感,但會造成皮膚乾燥。

(三)、沐浴後使用油性物質可滋潤皮膚,如橄欖油、綿羊油、營養霜。

(四)、衣著以棉質為主,避免穿羊毛、尼龍材質衣物接觸皮膚,以免刺激皮膚引起搔癢。

(五)、皮膚搔癢時勿以指甲搔抓,應以輕拍方式或冰敷方式減輕不適。

三、腸胃道出血保健原則:

冬季是腸胃道出血的好發季節,常見胃及十二指腸潰瘍,出血嚴重會導致貧血。

注意事項:

(一)、出血症狀:以吐血及便血為主,會出現雙眼發黑、心悸,甚至暈眩、面色蒼白、血壓下降等情形。

(二)、食用刺激性不易消化的食物如:含酒精飲料、咖啡、辣椒、咖哩、胡椒等。或暴怒、憂鬱、驚駭及壓力等情緒及壓力刺激易刺激胃酸分泌。

(三)、有腸胃道出血病史者、搬運重物、過勞等可能誘發出血。

預防保健方法:

(一)、充分休息,生活規律,避免熬夜及過度勞累。

(二)、宜少量多餐,不可暴飲暴食。

(三)、心情保持愉快,減少無謂的煩惱。

(四)、以易於消化的烹調方式蒸、煮、燉為主。

(五)、勿食過冷過熱或刺激性等的食物。

四、衣著數量調整:

冬季衣著厚重,秤體重時未脫去應確實扣除,盡可能維持固定穿著的衣物,也可將下次考慮穿著的衣物於洗腎當天先拿來磅秤秤重。以上方式皆在減少發生脫水過量或不足產生。

如有照護相關問題請洽透析室:電話03-9323068

“糖”有多重要?

隨著台灣經濟發展與社會高齡化,糖尿病盛行率逐漸爬升,而糖尿病腎病變也悄悄的成為末期腎病的頭號元凶。據台灣腎臟學會統計,新進入透析的腎友中有近半數是因糖尿病腎病變造成。除了腎臟病外,血糖控制不良還會造成心血管、視網膜、周邊神經與血管等病變,造成心肌梗塞、視力減退、嚴重神經痛與截肢等併發症。因此,已進入透析的腎友們也不能因為”腎臟已經壞了”就輕忽高血糖對健康的影響。

洗腎後,我的血糖變好了?

健康的腎臟可透過代謝合成葡萄糖供身體利用及排除體內的胰島素。隨著腎功能惡化至洗腎,身體內葡萄糖合成減少加上胰島素排除速度下降,輔以尿毒素的清除,使腎友對口服降血糖藥或胰島素的敏感度提高,發生低血糖的風險也較高。另外,尿毒素的影響使腎友紅血球的壽命較一般人短,加上洗腎過程中少許血液流失,可能使糖化血色素(HbA1c)較一般人為低。整體來說,洗腎後的血糖與糖化血色素可能會雙雙下降,使腎友能用較少的藥物控制血糖,但低血糖的風險也隨著腎功能惡化而上升。

量身打造的治療策略

隨著醫療的進步,糖尿病的治療也從過往的標準化逐漸轉變為個別化、量身打造的治療計畫,不再硬性要求血糖值正常,糖化血色素須達7%以下,而是依據每位患者的年齡、飲食型態、藥物順從性及其他慢性疾病等個別設定治療目標。而腎友因為容易發生低血糖而不自覺,也是需要多加用心照顧的一群。

在飲食方面,隨著腎功能的逐漸惡化,許多適合一般糖尿病患的低升糖值食物如糙米、全麥穀類、柑橘、香蕉、番茄等食會逐漸產生高血鉀、高血磷等問題,並不適合腎友大量食用。如果有血糖控制不良的問題,飲食中可以適當增好油如橄欖油、葵花油、芥花油的比例,減少醣類的攝取。而市面上的洗腎營養配方也有考量糖尿病腎友的需求,可做為正餐間的點心或營養不足時的補充。

在藥物治療部分,糖尿病腎友的藥物治療一樣分為口服藥物及胰島素治療兩大類

    1. 口服降血糖藥物:由於磺醯尿素(sulfonylurea)類作用時間較長,在腎友身上較易發生低血糖,因此逐漸退出糖尿病腎友的第一線口服藥中,取而代之的是短效型Meglitinides類藥物以及新一代的雙基胜肽酶(DPP-4)抑制劑。其中DPP-4抑制劑具有葡萄糖依賴性-遇強則強,遇弱則弱-的特性而不易產生低血糖,且每日只須服用一次,不論安全性或便利性都相當高。
  1. 胰島素治療:過去許多朋友的迷思認為胰島素會造成洗,其實不然。隨著糖尿病病程的進展,胰臟會逐漸失去分泌胰島素的功能,此時便需要體外胰島素補充治療以控制血糖,此時間點通常也是糖尿病腎病開始發病的時間,兩者恰巧碰在一起而造成許多誤解。在糖尿病腎友的胰島素治廖策略上,傳統胰島素在腎衰竭後代謝較慢,須小心調整劑量以免發生低血糖。如腎友年紀輕、共病症少、生活型態能配合且有意願積極控制血糖,可考慮使用超短效胰島素搭配長效基礎胰島素治療,如此的胰島素處方更貼近正常的生理機能,也能達成較佳的血糖控制。

控制血糖全家一起來

如果您是腎友,請您三餐定時定量並按時服藥或注射胰島素,同時定期測量並記錄血糖值以供您的醫師做為調整藥物的參考。

如果您是腎友的家人,請您適時的提醒他/她量血糖、服藥或注射胰島素,如有餘力可協助料理三餐;最重要的,時時關心您的家人,保持愉快的心情是與疾病共舞最好的藥方。

一般來說,當血管通路建立後,該側手臂可能會因為血流量大增而稍為變粗,手臂圍增加2-3公分內是可以接受的,但如果超過呢?

 河川氾濫時,多半是因為連日豪雨水量太大,或是河道淤積行水不順造成,通常兩者皆有。血管也是一樣,當手臂的血流量超過靜脈回流的負荷時,淤積在血管中的血液便會使手臂腫脹,隨著血管內的壓力增加,水分也會逐漸滲出血管造成水腫。

我將發生問題的位置大致分為三種:1. 瘻管所在靜脈叢的側枝循環2.瘻管靜脈端狹窄3.中央靜脈狹窄,三種問題可以單獨發生,也可能同時出現。

側枝循環:由於手臂的靜脈叢分枝複雜,除了最主要的前臂頭靜脈外還有許多分枝,當完成動靜脈吻合手術後,高壓的動脈血除了流經主幹外,也有可能流向側枝循環,輕微者僅造成主幹的血流被分散而延遲瘻管成熟,嚴重時會發生逆流造成靜脈回流受阻;另外如手術採取”邊靠邊”(side to side)方式而未結紮遠端靜脈,也可能發生此狀況。此時,腎友通常會發現瘻管以下的手出現腫脹、水腫甚至發熱發紅等現象,我們稱為”紅手症候群”(red hand syndrome)。

瘻管靜脈端狹窄:此時瘻管血流受阻造成血液回流不順,升高的靜脈壓造成狹窄處以下的瘻管鼓脹、手臂腫脹、水腫等,洗腎時可能觀察到靜脈壓升高 、清除率下降等現象,嚴重時甚至會造成瘻管停止。有時升高的靜脈壓也會造成1. 的狀況發生。

中央靜脈狹窄:通常指鎖骨下靜脈至右心房之間的大靜脈狹窄,最重要的危險因子是血管壁的損傷,比方說多次的中央靜脈導管植入、長期透析導管、靜脈注射座植入以即心臟節律器植入等。發生後常見阻塞處以下(通常是整隻手)腫脹疼痛,患側的側枝靜脈鼓脹等症狀。

檢查與治療部分,一旦發生瘻管手腫脹,可先以都卜勒超音波進行檢查,判斷是否有嚴重的側枝循環或狹窄問題,再轉介心臟內外科或放射科醫師處置。單純側支循環或逆流造成的腫脹可以手術將該條側枝結紮;若是瘻管狹窄或中央靜脈狹窄,則會安排血管攝影確定狹窄部位後在以氣球擴張術將狹窄部位撐開,嚴重或反覆發生者甚至要放置血管支架。

 另外,瘻管手腫脹也有可能是細菌感染造成蜂窩性組織炎,或是瘻管滲漏出血造成的血腫,前者紅腫熱痛的症狀會較阻塞或出血明顯,且可能伴隨有發燒等情形,須盡快以抗生素治療;後者一般在調整抗凝血劑用量和加壓止血後會逐漸改善消腫。血管通路是腎友重要的生命線,一旦發生腫脹或疼痛等問題,請與診所的醫師或護理師連絡,由他們進行初步判斷後轉介給相關專科醫師進行後續檢查及治療。

在所有的影像診斷工具中,超音波因為體積小、移動性高、無侵入性/放射線及與臨床症狀的高度連動性而快速普及,甚至有了”醫師的第二支聽診器”之稱,許多侵入性治療也借助超音波即時導引技術大幅提高效率及安全性。血管超音波在血液透析腎友,尤其是血管通路的照護也日益重要。

  一般血管超音波是使用6-15MHz的高頻線型探頭執行,此種高頻探頭專門為表淺的細微構造設計,解析度高但穿透力較差,一般有效深度在六公分以內。在腎友最重要的血管通路應用上,可分為手術前、手術中、手術後及長期併發症監測。

手術前-血管超音波可用於較詳細的手臂靜脈繪測(mapping)及動脈大小、流量計算,協助外科醫師進行術前規劃。一般來說,綁上止血帶的靜脈管腔大於2.5mm、動脈大於2.0mm是較適合建立動靜脈瘻管的血管。

手術中-術中超音波可協助外科醫師更精確的完成手術並縮小手術範圍,即時的術後超音波也可預測未來瘻管成熟的機率,若術後血流超過每分鐘200-300ml通常表示成熟機率高,預後良好。

手術後-術後4-6週若臨床上懷疑瘻管未成熟可安排血管超音波檢查,此時流量仍小於每分鐘400ml或偵測到明顯狹窄,會考慮轉介外科治療。

診斷併發症-若使用中的瘻管或人工血管發生扎針困難、困難止血、靜脈壓上升、動脈跳針(低流速下動脈針管路發生抖動)、通路側手臂腫脹等併發症時,血管超音波可協助醫師檢查是否發生通路狹窄、血栓及患部位置,以便進一步安排介入性治療。

常規監測-定期對血管通路進行常規監測,可發現無症狀的狹窄、一位炎(one-site-its)等較輕微的併發症並提早處置。根據近年的研究指出,常規血管超音波檢查可以減少突發性血管通路停止及臨時介入治療的發生率,有助於透析過程的順利,減輕腎友不適。

超音波導引穿刺-對於位置較深、不夠粗大或觸診不明顯的瘻管,有經驗的透析護理師可藉由即時超音波導引進行穿刺,減少穿刺失敗的機率並減少血腫等併發症。

總結

  血管超音波在瘻管的創建、成熟及使用上均有廣泛的應用,可以提高手術成功率、瘻管成熟率以及減少非預期的血管通路停止,對於腎友們的透析人生有很大的幫助。

參考文獻:

  1. 透析手冊第五版;John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. In;陳忠祺、陳冠樺、陳冠融、施維怡 編譯
  1. Lomonte C, Meola M, Petrucci I, Casucci F, Basile C. The key role of color Doppler ultrasound in the work-up of hemodialysis vascular access. Semin Dial. 28(2):211-5

3. Patel RA, Stern AS, Brown M, Bhatti S. Bedside Ultrasonography for Arteriovenous Fistula Cannulation. Semin Dial. 28(4):433-4

三禾診所  王植諄醫師

這是ERA-EDTA(歐洲腎臟透析與移植學會)去年底發表的會議共識,整理了透析腎友高血壓的最新實證概念,以下是專門為非醫療工作人員濃縮整理的版本,刪去了較複雜的流行病學與病生理學,提供給大家參考。

量血壓 在家最好

我們每週在洗腎室待12小時,剩下154小時都在家,自然是在家的血壓對身體影響大。因此,要量血壓,當然是自己家裡量最好。

血壓怎麼量

血透者的居家血壓-每月當中在兩週內挑六個非洗腎日,早晚各記錄一次坐姿血壓,每次記錄須重複測量兩次。測量地點須要安靜無噪音,測量前請坐著休息五分鐘以避免干擾。

腹膜者的居家血壓-每個月挑一週連續記錄七天,其餘同上。

連續式血壓測量儀-血透者非透析日連續背24小時,腹透者任一正常生活(非旅遊、重大事件)日連續背24小時。

初透析或血壓不穩定者需每月執行一次,穩定透析者可三個月執行一次。

多高算高血壓

上述記錄之居家血壓平均值高於135/85mmHg或連續測量儀平均值高於130/80mmHg,血液或腹膜透析者均相同。

血透腎友透析前、中、後的血壓不可作為診斷依據。

如何治療高血壓

非藥物治療:

調整透析後體重至最適當乾體重(無不適之最低體重)避免體內水分過量。血透者控制透析間體重增加不超過乾體重的5%。糖尿病之腹膜透析者可適度使用Icodextran透析藥水達到乾體重。

少吃鹽,每日小於4公克-很難我知道,歐洲人口味淡,真的不行,美國建議每日小於6公克,務必盡量做到。

足量透析-請遵照醫師安排之透析時間接受治療,勿偷懶勿自行減少時間。

藥物治療:

常用藥物有Beta阻斷劑(達利全、康肯等)、鈣離子阻斷劑(脈優、冠達悅等)、血清張力素轉化酶抑制劑/血清張力素受體阻斷劑(得安穩、博脈舒等)與礦物皮質類固醇受體阻斷劑(愛達信等)。前兩者是優良的高血壓用藥,後兩者在同時有糖尿病、心衰竭或冠心症患者有額外效果。

請遵照醫師指示服藥,處方會因您的身體狀況而有所調整,不要自行增減,更不要吃別人的藥。

三禾診所 王植諄醫師

“醫師,我老婆叫我半夜不要踢床版,不然就要分房睡了,可是我真的不知道為什麼我會踢床版阿….”洗腎資歷十年的阿昌跟陳醫師抱怨,說著說著,右腳又不自主的踢了一下,差點把床前桌上的早餐給打翻。

我有不寧腿嗎

平均起來,約有近三成的腎友或多或少有透析不寧腿的困擾,它的典型症狀是兩條腿不由自主的想動,不動就袂(be⊦)爽(sɔŋ` ),特別是在安靜躺著或晚上睡覺時,症狀通常在活動、伸展或踩地後有所改善。嚴重者甚至連手臂也會出現類似症狀。隨著洗腎年資越來越深,發生率與嚴重度也會逐漸提高。

醫師診斷不寧腿,目前是根據IRLSSG的診斷準則,病患需滿足下列四項條件:

不名原因的想踢腿,或因腿部不適而有想動/踢腿的衝動

此種衝動或不適在休息不活動時會加重

踢腿的衝動或不舒適感在活動時-如走路、伸展等會部分或完全消失

晚上比白天嚴重

此類症狀通常會緩慢惡化,另外,如果家族中有不寧腿患者、對多巴胺(dopaminergic)類藥物治療有效果或睡眠時出現週期性下肢運動(PLMS)也能幫助醫師確立診斷。

不寧腿的成因

目前為止不寧腿的致病機轉還沒有很明確的答案,僅能從有限的研究資料中推測它可能與神經多巴胺系統的失調,或是尿毒素產生周邊神經傷害有關。其他資料也發現病患的鈣/磷失衡及缺鐵性貧血時症狀會惡化。

不寧腿的影響

不寧腿最常見的影響是睡眠時間與品質惡化,進一步對生理與心理產生不良影響:

失眠、白天易疲勞

憂鬱

體力衰退、肌肉萎縮

高血壓

胰島素阻抗上升,血糖難以控制

心血管疾病風險上升

透析過程中的不寧腿常常會造成透析提早中止影響清除率。另外,如阿昌一般,對生活品質、家庭與人際關係的負面影響也不可小覷。

不寧腿的治療-藥物治療

不寧腿的治療可分為藥物及非藥物治療,但過去的研究規模太小,很難說哪種治療效果最好。因此,醫師必須依據患者的症狀及對治療的反應調整處方。

在藥物治療部分,可大略分為1)類多巴胺製劑2)鈉離子通道類抗癲癇藥物3)補鐵劑,有效的藥物治療可改善症狀及睡眠品質。

類多巴胺製劑-早年使用levodopa的有效率不到一半,且在家族性不寧腿患者曾發生症狀惡化或轉移至其他位置等”症狀增強”(augmentation)的副作用,現在已被非麥角鹼(non-ergot)製劑如Ropinirole、Pramipexole等藥物取代,此類藥物有效率可達七成且沒有嚴重副作用。

鈉離子通道類抗癲癇藥物-目前僅gabapentin經過研究,每次透析後給予200-300mg有效率可達八成,但容易有疲倦、嗜睡及頭暈等副作用。

補鐵劑-缺鐵性貧血者可以給予鐵劑補充,改善缺鐵性貧血。

不寧腿的治療-非藥物治療

足量透析-理論上足量透析治療可以減少尿毒素、鈣磷失衡等風險因子,但長時間的透析造成臥床/靜坐時間增加反而會使症狀惡化。

運動-在透析開始2-3小時候進行30-45分鐘的腳踏車運動可顯著改善不寧腿的症狀,還有增加下肢肌力改善生活品質、增加透析劑量(Kt/V)的額外效果,很適合透析劑量不足或鈣磷失衡造成症狀惡化的不寧腿患者。

腎臟移植-接受移植後的病患症狀會大幅改善甚至消失,但發生排斥造成腎功能惡化後有可能復發。

結論

透析不寧腿不只對病患本人的生活及睡眠品質造成影響,人際、家庭關係也有一定程度的傷害,甚至會增加心血管疾病的風險。雖然病因不明,但仍然可藉由類多巴胺製劑、改善缺鐵性貧血及透析中運動等方式獲得改善,腎臟移植更有機會治癒不寧腿。好好與照顧您的醫護人員合作,多采多姿的生活就在明天。

參考文獻:

Giannaki CD et al. Epidemiology, impact, and treatment options of restless legs syndrome in end-stage renal disease patients: an evidence-based review. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1275-82.

Gopaluni S, Sherif M, Ahmadouk NA. Interventions for chronic kidney disease-associated restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 7;11

Scherer JS, Combs SA, Brennan F. Sleep Disorders, Restless Legs Syndrome, and Uremic Pruritus: Diagnosis and Treatment of Common Symptoms in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2017 Jan;69(1):117-128.

特別感謝吳昱德醫師協助勘誤

關於禾禾禾健康管理體系

我們把對這土地的感情落實. 體系取名禾禾禾,
由於農村長大的我, 最愛稻禾新芽的綠, 青翠宜人卻蘊藏蓬勃的生命力;
由於老子 道德經說 ”三生萬物”;
由於希望我們體系的評價都是”好好好”;
由於期盼我們的夥伴病友都會”呵呵呵”笑口常開